○一個年度內(nèi)，醫(yī)保范圍累計(jì)600元以上醫(yī)療費(fèi)用可按比例由統(tǒng)籌基金報(bào)銷
○醫(yī)保范圍費(fèi)用在600元（含600元）內(nèi)，無統(tǒng)籌基金報(bào)銷，使用個人賬戶或個人現(xiàn)金支付
○門診看病沒有疾病病種限制
梧州零距離網(wǎng)-梧州日報(bào)訊（記者 紀(jì)榮蘭）2月25日，職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡稱為“門診統(tǒng)籌”）保障機(jī)制在《梧州日報(bào)》刊登后，讀者反響熱烈，同時(shí)也產(chǎn)生不少疑問。3月2日，記者采訪市醫(yī)保部門進(jìn)行相關(guān)政策的解讀。
■關(guān)于起付標(biāo)準(zhǔn)
針對門診統(tǒng)籌待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)，辦法稱在一個參保年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到600元。
問：起付線，600元是自己先出還是累計(jì)600元？醫(yī)保共濟(jì)可以用嗎？
答：起付標(biāo)準(zhǔn)通常也叫起付線，是指參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，自己要先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。就門診統(tǒng)籌來說，一個年度內(nèi)，醫(yī)保范圍累計(jì)600元以上醫(yī)療費(fèi)用可按比例由統(tǒng)籌基金報(bào)銷，醫(yī)保范圍費(fèi)用在600元（含600元）內(nèi)的無統(tǒng)籌基金報(bào)銷，使用個人賬戶或個人現(xiàn)金支付。
另外，已辦理職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)捆綁的職工醫(yī)保參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工門診統(tǒng)籌和本人個人賬戶支付后，仍需個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可以在家庭共濟(jì)賬戶支付。
問：比如一個健康的成年人，突發(fā)腹瀉，去醫(yī)院花了200元，是自己支付還是統(tǒng)籌報(bào)銷？
答：如果這個人當(dāng)年還沒有發(fā)生過門診費(fèi)用，此情況由于未達(dá)到600元起付標(biāo)準(zhǔn)，由個人賬戶或者現(xiàn)金支付，不能統(tǒng)籌報(bào)銷。
問：比如有個患者有高血壓，需要長期吃藥定期復(fù)診的，今年前兩個月已在醫(yī)院復(fù)診并開藥300元，他3月份去看病復(fù)診，還需要自己支付嗎？
答：該患者看病復(fù)診時(shí)，如果其醫(yī)保門診費(fèi)用年度累計(jì)未達(dá)到600元起付線，就由個人支付；如果后面的醫(yī)保門診費(fèi)用累計(jì)超過600元，在支付限額以下，就可以由統(tǒng)籌基金按在職、退休的不同比例報(bào)銷。此外，長期服藥的高血壓患者，除了門診治療，還可申請門診特殊慢性病治療。
■關(guān)于支付限額
辦法稱，在職人員統(tǒng)籌基金支付限額為每人每年1200元，退休人員支付限額為每人每年1800元。門診醫(yī)療費(fèi)用支付限額，以參保年度計(jì)算，超過年度支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由個人支付，年度限額不予結(jié)轉(zhuǎn)。
問：是不是以后買藥超過1200元就只能自己用醫(yī)保卡或現(xiàn)金支付？
答：支付限額是指參保人在一個年度內(nèi)累計(jì)能從醫(yī)保統(tǒng)籌基金獲得的最高報(bào)銷金額，所以說在超過支付限額后不能再獲得統(tǒng)籌基金報(bào)銷，可用個人賬戶或現(xiàn)金支付。
■關(guān)于支付比例
辦法稱，在一個參保年度內(nèi)，參保人員在不同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（分一級及以下、二級、三級）就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個人按在職、退休的不同比例分別負(fù)擔(dān)。但不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的門診費(fèi)用不可報(bào)銷。
例：退休職工李某某，因疾病在一家三級醫(yī)院普通門診就診，1月門診費(fèi)用（報(bào)銷范圍內(nèi)）為200元，2月門診費(fèi)用（報(bào)銷范圍內(nèi)）為400元，已累計(jì)達(dá)到600元（報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用已達(dá)年度起付線）。3月門診費(fèi)用（報(bào)銷范圍內(nèi)）為100元，李某某即可持社保卡在收費(fèi)處直接結(jié)算，享受醫(yī)保統(tǒng)籌55元的報(bào)銷（個人支付45元即可）。
可報(bào)銷金額是這樣計(jì)算：［200元（1月）+400元（2月）+100元（3月）-600元（起付線）］×55%（退休報(bào)銷比例）=55元。
■關(guān)于門診統(tǒng)籌待遇的支付范圍
辦法稱，門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍一致，即屬于國家、自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，如公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保險(xiǎn)消費(fèi)、健康體檢等，門診統(tǒng)籌不予支付。
問：有規(guī)定看什么病嗎，感冒發(fā)燒或慢性病都可以？還有打疫苗能不能用？有什么病種不能報(bào)的嗎？
答：門診看病沒有疾病病種限制；疫苗不屬于醫(yī)保支付范圍，不能由門診統(tǒng)籌報(bào)銷。
市醫(yī)保部門表示，將繼續(xù)完善門診共濟(jì)保障機(jī)制，為廣大職工醫(yī)保參保人提供更惠民的門診統(tǒng)籌服務(wù)和待遇，也希望各單位和廣大靈活就業(yè)人員及時(shí)參加職工醫(yī)保，如在門診統(tǒng)籌報(bào)銷方面有疑問，可撥打電話6029173、6026652進(jìn)行咨詢。
